FortsaLefkada.gr 
Η αίτηση συμμετοχής:
Λευκάδα – – – – 201…
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ ΜΑΖΙΚΟ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟ
ΕΠΩΝΥΜΟ ………………………………………………………………….……….
ΟΝΟΜΑ ………………………………………………………………………………
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ……………………………………………………..…………
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ Ή ΤΑΞΗ (για μαθητές)………………………..…… ΗΛΙΚΙΑ …….
ΤΗΛΕΦΩΝΟ (για μαθητές και όνομα γονέα) …………………………………………..
…………………………………………………….
| ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ |
| 1 . ΑΕΡΟΜΠΙΚ Πρωινό Βραδινό
2 . ΠΙΛΑΤΕΣ Πρωινό Βραδινό
3 . ΤΟΞΟΒΟΛΙΑ Παιδικό Ενηλίκων
4. ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΟ 5Χ5 Παιδικό Γονέας
Αρχάριος Προχωρημένος Έτη…..
5 .ΤΕΝΙΣ Παιδικό Ενηλίκων
Αρχάριος Προχωρημένος Έτη…..
6. ΠΙΝΓΚ – ΠΟΝΓΚ Παιδικό Ενηλίκων
7. ΡΥΘΜΙΚΗ ΓΥΜΝΑΣΤΙΚΗ Έτη …..
8. ΜΟΝΤΕΡΝΟΣ ΧΟΡΟΣ (κορίτσια & έφηβες)
9. ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΟ 5Χ5 ΚΟΡΙΤΣΙΩΝ
10. ΑΘΛΗΣΗ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ (4,5 – 6 ετών)
11. ΜΠΑΣΚΕΤ ΚΑΡΥΑ
12. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΙΑ ΑΜΕΑ
|
| ΤΜΗΜΑ |
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
- ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΟΤΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΜΟΥ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΚΑΠΟΙΟ ΣΟΒΑΡΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ, ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΝΑ ΜΗΝ ΤΟΥ ΕΠΙΤΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΥΜΝΑΣΤΕΙ. ΩΣΤΟΣΟ, ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΓΥΜΝΑΣΗΣ ΤΟΥ ΣΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΜΑΖΙΚΟΥ
ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ, ΑΝΑΛΑΜΒΑΝΩ ΤΗΝ ΕΥΘΥΝΗ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ, ΜΕΧΡΙ ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΩ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ (ΣΕ ΕΝΑ ΜΗΝΑ
ΑΠΟ ΣΗΜΕΡΑ) ΟΠΩΣ ΜΟΥ ΖΗΤΗΘΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΓΡΑΦΗ ΜΟΥ.
- ΔΗΛΩΝΩ ΟΤΙ ΕΛΑΒΑ ΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥ ΧΩΡΟΥ ΑΘΛΗΣΗΣ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΩ, ΠΟΥ ΑΦΟΡΑ
ΩΡΑΡΙΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ, ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΥ
ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΤΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΜΟΥ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΑΠΟΔΕΧΟΜΑΙ ΠΛΗΡΩΣ.
Ο/Η ΑΙΤ……..
(ΥΠΟΓΡΑΦΗ)
